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Formulaire de plainte


Ce formulaire sera transmis au service de Médiation des plaintes. Merci de le remplir de la manière la plus précise possible.

Les données à caractère personnel mentionnées dans le présent formulaire sont traitées confidentiellement, conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée.
 

Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.
 

 

Vos coordonn​ées









 

Si vous n'êtes pas la personne concernée par les faits, de qui s'agit-il?





 

Quel est l'établissement concerné?*:

Un seule réponse



















Précisez le nom de la polyclinique:

 

Quel est le motif de votre plainte?

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Que souhaitez-vous?

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