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| Médecins |

Pour une centralisation des soins mais pas à n’importe quel prix

10
jan
2019

Pour une centralisation des soins mais pas à n’importe quel prix


Lettre ouverte du service de chirurgie abdominale des Cliniques Saint-Joseph


Le gouvernement fédéral a pour objectif de rendre accessible à tous des soins de santé de qualité, tout en garantissant un financement sur le long terme. Pour prétendre à des soins de santé de qualité et garantir au patient une prise en charge optimale, il faut assurer à la fois la sécurité, en mesurant et en réduisant les risques liés aux soins ; l’efficience, en utilisant au mieux les ressources, les compétences et les équipements ; l’efficacité, en démontrant sa capacité de réaliser les résultats attendus ; et l’équité, en garantissant à tous les patients sans distinction l’accès aux soins. De plus, les hôpitaux doivent faire preuve de réactivité pour réduire les temps d’attente évitables. Les soins doivent être prodigués en partenariat avec le patient, dans le respect de sa personne, de ses valeurs et de ses préférences (Staines A, 2014).

 

Afin d’atteindre cet objectif, les pouvoirs publics demandent aux hôpitaux de constituer des réseaux, en nouant des alliances pour le partage des tâches, comme par exemple certaines chirurgies du cancer qui nécessitent des compétences hautement spécialisées et des infrastructures onéreuses. Les soins seront alors proposés dans un nombre restreint d’hôpitaux « référents ». La désignation des centres de référence par le groupe de travail MédicoMut (syndicats de médecins et des mutualités) fait débat. Prenons l’exemple des interventions de l’œsophage : les centres réalisant plus de 20 interventions par an sont mis en avant, sans tenir compte des multiples facettes du concept de qualité des soins.

 

Dans le but de réfléchir à cette problématique et de se positionner, l’équipe de chirurgie abdominale des Cliniques Saint-Joseph (CHC) a revu les dossiers de centaines de ses patients diagnostiqués avec un cancer de l’œsophage depuis 2006. Nous avons constaté que notre activité, tout comme celle des autres hôpitaux en Wallonie et à Bruxelles, est en deçà du seuil fixé à 20 interventions par an (fig 73 page 294, rapport KCE 289, 2017). Sachant que seuls deux centres dans le nord du pays réalisent au moins 20 résections de l’œsophage en moyenne par an, nous estimons que le groupe de travail MédicoMut fixe le seuil minimal beaucoup trop haut. Les experts du Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) ont une vision plus modérée, définissant un centre de référence par un volume d’activité minimum de 12 interventions par an (rapports KCE 219, 2014 et rapport KCE 289Bs, 2017).

 

Si les pouvoirs publics anticipent les bénéfices d’une centralisation des soins, ils doivent aussi penser aux effets secondaires d’une centralisation excessive, comme l’éloignement géographique et la diminution de l’accessibilité aux soins de santé pour les patients économiquement défavorisés (Fisher et al., 2017; Wasif et al., 2018). En limitant drastiquement la prise en charge chirurgicale de l’œsophage à deux centres en Belgique, il est évident que la distance à parcourir freinera les patients les plus fragiles, que le libre choix du patient et la concurrence saine et bénéfique entre les hôpitaux que nous connaissons actuellement disparaîtront.

 

L’évaluation de la qualité d’une prise en charge ne se limite pas au nombre de patients opérés ; la qualité des soins administrés au patient est jaugée à chaque étape de sa prise en charge, depuis son premier contact avec l’hôpital pour prendre rendez-vous jusqu’à son suivi après l’intervention chirurgicale. En collaboration avec la Fondation Registre du Cancer, le KCE a publié un set de 15 indicateurs de qualité pour le cancer de l’œsophage reprenant, entre autres, la proportion de patients ayant fait l’objet de discussions en réunion pluridisciplinaire, ayant bénéficié d’un CT scan et/ou d’un traitement avant la chirurgie, ou encore la proportion de patients présentant des complications après la chirurgie (table 2 page 34, rapport KCE 200, 2013). Notre équipe suit chacun de ces indicateurs, les comparants à la littérature et aux recommandations pour sans cesse s’évaluer et s’améliorer.

 

La problématique est identique pour la prise en charge chirurgicale des affections bénignes, prémalignes ou malignes du pancréas et/ou de la région péri-ampullaire où nous évaluons notre activité. Pour ces pathologies, le critère de mortalité à court terme fixé par les Autorités après une résection de la tête du pancréas est de 3,9% endéans les 30 jours et 7,8% endéans les 90 jours. Nous nous inscrivons dans ces chiffres puisque, pour l’échantillon 2013 à 2017, la mortalité endéans les 30 jours après une résection de la tête du pancréas est inférieure à 3%, et la mortalité endéans les 90 jours postopératoires est inférieure à 7% dans notre service. Malgré ces données très encourageantes, cette activité est menacée dans notre service.

 

Nous sommes convaincus que la centralisation des soins ne sera bénéfique que si elle dépasse ce critère de volume pour suivre les indicateurs du KCE et tenir compte de l’humain. Le nombre de patients pris en charge n’est pas seul garant de qualité ! Une nouvelle stratégie doit être mise en place pour que la réforme des soins de santé trouve un juste équilibre entre, d’une part, une centralisation poussée à l’extrême, comme proposé actuellement et à laquelle nous sommes clairement opposés, et, d’autre part, les centres qui réalisent ce genre d’intervention de façon anecdotique. Tandis que l’intérêt du gouvernement est d’atteindre l’équilibre budgétaire, nous nous battons avec détermination pour l’optimum thérapeutique. Véritable fil guide, le patient doit rester au centre de la réforme du secteur hospitalier et du financement des hôpitaux.



Dr Serge Markiewicz

Chef du service de chirurgie abdominale

Cliniques Saint-Joseph (CHC)


 

Citations : 

  • Fischer C, Lingsma H, Klazinga N, Hardwick R, Cromwell D, Steyerberg E, Groene O. Volume-outcome revisited: The effect of hospital and surgeon volumes on multiple outcome measures in oesophago-gastric cancer surgery. PLoS One. 2017 Oct 26;12(10):e0183955. doi: 10.1371/journal.pone.0183955.

  • Staines A, "Panorama de la qualité des soins de santé. Mise en œuvre, évaluation et pilotage" (Lausanne, septembre 2014) https://www.ovs.ch/sante/est-ce-qualite-soins.html 

  • Stordeur S, Vrijens F, Henau K, Schillemans V, De Gendt C, Leroy R. Organisation des soins pour les adultes avec un cancer rare ou complexe – Synthèse. Health Services Research (HSR). Bruxelles : Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). 2014. KCE Reports 219Bs. D/2014/10.273/19.

  • Van de Voorde C, Van den Heede K, Beguin C, Bouckaert N, Camberlin C, de Bekker P, Defourny N, De Schutter H, Devos C, Gerkens S, Grau C, Jeurissen P, Kruse FM, Lefèvre M, Lievens Y, Mistiaen P, Vaandering A, Van Eycken E, van Ginneken E. Capacité hospitalière nécessaire en 2025 et critères de la maîtrise de l’offre pour la chirurgie oncologique complexe, la radiothérapie et la maternité – Synthèse. Health Services Research (HSR). Bruxelles: Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE). 2017. KCE Reports 289Bs. D/2017/10.273/43. 

  • Vlayen J, De Gendt C, Stordeur S, Schillemans V, Camberlin C, Vrijens F, Van Eycken E, Lerut T. Quality indicators for the management of upper gastrointestinal cancer. Good Clinical Practice (GCP) Brussels : Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2013. KCE Reports 200. D/2013/10.273/15

  • Wasif N, Etzioni DA, Habermann EB, Mathur A, Pockaj BA, Gray RJ, Chang YH. Does improved mortality at low- and medium-volume hospitals lead to attenuation of the volume to outcomes relationship for major visceral surgery ? J Am Coll Surg. 2018 Jul;227(1):85-93.e9. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2018.02.011. Epub 2018 Mar 7