Intervenants extérieurs (entreprises/associations) - Formulaire de demande de badge d'accès

Ce formulaire sera transmis à notre service interne de gardiennage en charge du contrôle des accès. Merci de le remplir de la manière la plus précise possible.

Le badge qui sera délivré est mis à la disposition de la personne renseignée sur ce formulaire. Il ne devient pas la propriété de la société. Le titulaire du badge en est le seul responsable et doit en assurer la bonne gestion (mise à jour, prolongation de validité ou restitution au Groupe santé CHC).

Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

Sur quel site devez-vous vous rendre?*:

Dans quel service êtes-vous attendu?*:

Quel est le nom de votre personne de contact au CHC?*:

Avez-vous déjà demandé un badge par le passé?*:

Oui
Non

Vos informations personnelles

Civilité*:

Nom*:

Prénom*:

GSM*:

Encodage au format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456

N° de téléphone fixe:

Encodage au format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456

Email*:

Votre entreprise

Nom de l'entreprise*:

Fonction du demandeur au sein de l'entreprise*:

Date de début de mission*: Respectez le format: jj/mm/aaaa

Date de fin de mission*:Respectez le format: jj/mm/aaaa

Remarque éventuelle par rapport à vos dates de mission:

Plaque d’immatriculation de votre véhicule:

Avez-vous un commentaire à ajouter ?

Votre commentaire:

Par l’introduction de ma demande :

Je reconnais que le badge d’accès est

STRICTEMENT personnel et nominatif et ne peut pas être prêté ou cédé à un tiers (collègue ou toute autre personne). Je m’engage à assumer la pleine et entière responsabilité de tout autre usage qui en serait fait.
la propriété du Groupe santé CHC et constitue un prêt limité à la durée de ma mission au sein de ses établissements.
mis à ma disposition et destiné UNIQUEMENT à la bonne exécution de ma mission au sein des établissements du Groupe santé CHC.

Je m’engage à le restituer complet et intact au plus tard le dernier jour de ma mission. En cas de non-restitution et/ou de dégradation, je m’expose à la réclamation d’un montant forfaitaire de 15,00-€, à titre de dédommagement que je m’engage à payer à la première demande.

En soumettant ce formulaire, je déclare avoir lu et être d'accord avec ce qui précède.

Le Groupe santé CHC est responsable du traitement de vos données. Les données à caractère personnel reprises dans le présent formulaire sont traitées confidentiellement, conformément aux dispositions du RGPD relatives à la protection de la vie privée. Pour en savoir plus à ce sujet, nous vous renvoyons vers notre Politique de confidentialité.