Intervenants extérieurs (particuliers) - Formulaire de demande de badge d'accès

Ce formulaire sera transmis à notre service interne de gardiennage en charge du contrôle des accès. Merci de le remplir de la manière la plus précise possible.

Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

Sur quel site devez-vous vous rendre?*:

Dans quel service êtes-vous attendu?*:

Quel est le nom de votre personne de contact au CHC?*:

Avez-vous déjà demandé un badge par le passé?*:

Oui
Non

Vos coordonnées

Civilité*:

Nom*:

Prénom*:

Adresse*:

Code postal*:

Localité*:

Pays*:

Nationalité*:

N° d'inscription au registre national*:

GSM*:

Encodage au format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456

N° de téléphone fixe:

Encodage au format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456

Email*:

Votre mission

Fonction occupée dans le cadre de la mission*:

Date de début de mission*: Respectez le format: jj/mm/aaaa

Date de fin de mission*:Respectez le format: jj/mm/aaaa

Remarque éventuelle par rapport à vos dates de mission:

Plaque d’immatriculation de votre véhicule:

Copie de votre carte d'identité*:

Copie de votre carte d'identité (suite):

Remarque éventuelle:

Par l’introduction de ma demande :

Je reconnais que le badge d’accès est

STRICTEMENT personnel et nominatif et ne peut pas être prêté ou cédé à un tiers (collègue ou toute autre personne). Je m’engage à assumer la pleine et entière responsabilité de tout autre usage qui en serait fait.
la propriété du Groupe santé CHC et constitue un prêt limité à la durée de ma mission au sein de ses établissements.
mis à ma disposition et destiné UNIQUEMENT à la bonne exécution de ma mission au sein des établissements du Groupe santé CHC.

Je m’engage à le restituer complet et intact au plus tard le dernier jour de ma mission. En cas de non-restitution et/ou de dégradation, je m’expose à la réclamation d’un montant forfaitaire de 15,00-€, à titre de dédommagement que je m’engage à payer à la première demande.

En soumettant ce formulaire, je déclare avoir lu et être d'accord avec ce qui précède.

Le Groupe santé CHC est responsable du traitement de vos données. Les données à caractère personnel reprises dans le présent formulaire sont traitées confidentiellement, conformément aux dispositions du RGPD relatives à la protection de la vie privée. Pour en savoir plus à ce sujet, nous vous renvoyons vers notre Politique de confidentialité.