Assistants médecins

Complétez le formulaire ci-dessous pour valider votre assistanat au Groupe santé CHC.


Nous vous demandons en fin de formulaire de joindre plusieurs documents:

  • copie de votre carte d'identité
  • copie du courrier officiel de l'INAMI au sujet de votre numéro d'agrément
  • copie de votre diplôme de médecine
  • plan de stage actualisé (il doit correspondre aux dates de stage que vous allez encoder ci-dessous)
  • votre photo (au format carte d'identité, en couleur)

Une fois votre formulaire soumis, vous devrez aussi vous acquitter des formalités pour l'édition de votre badge d'accès et d'authentification. Nous vous donnons la marche à suivre dès que vous avez fini ceci.
 

Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

VOTRE IDENTITE

Civilité*:

Format: jj/mm/aaaa

! Uniquement les chiffres, pas de point ni de tiret
Pour les travailleurs français: n° INSEE ou NIR
 
VOS COORDONNEES

Adresse officielle du domicile (adresse de référence)
Résidence identique au domicile*:

Format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456
Format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456
VOTRE SITUATION PERSONNELLE
Avez-vous des enfants?*:

VOTRE STAGE
Format: 1-12345-12-123
Dates de stage

Informations utiles

1) les dates doivent correspondre à votre plan de stage
2) rappel du calendrier académique:

Semestre 1
ULiège/UCLouvain/ULB: 02/10/2023 au 07/04/2024
CCFFMG: 02/10/2023 au 31/03/2024
Semestre 2
ULiège/UCLouvain/ULB: 08/04/2024 au 06/10/2024
CCFFMG: 01/10/2024 au 30/09/2024
Format: jj/mm/aaaa
Format: jj/mm/aaaa
Format: jj/mm/aaaa
COMMENTAIRES EVENTUELS
DOCUMENTS A JOINDRE
Attention, la taille des fichiers est limitée à 5M par document. Privilégiez le format PDF. Envoyez des images aussi réduites que possible.
ou attestation de diplôme si vous ne disposez pas du document original


 

  Le Groupe santé CHC est responsable du traitement de vos données. Les données à caractère personnel reprises dans le présent formulaire sont traitées confidentiellement, conformément aux dispositions du RGPD relatives à la protection de la vie privée. Pour en savoir plus à ce sujet, nous vous renvoyons vers notre Politique de confidentialité. En soumettant ce formulaire, vous déclarez être d'accord avec ce qui précède.

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