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Nouveaux médecins/Dentistes CHC


Remplissez le formulaire ci-dessous pour compléter votre dossier administratif.

Vous allez bientôt débuter une activité au sein du Groupe Santé CHC et nous nous réjouissons de vous y accueillir.
Afin que tout se passe au mieux pour votre arrivée, pourriez-vous compléter le formulaire ci-dessous et joindre tous les documents demandés?

Attention
En fin de formulaire, vous devrez joindre plusieurs documents. Assurez-vous de les avoir sous la main.
La taille des fichiers est limitée à 2 Mo par document. Privilégiez le format PDF. Envoyez des fichiers et des images aussi peu volumineux que possible.
Donnez à vos fichiers un nom explicite: votre nom + nature du fichier (ex: DUPONT Jean - carte identité).

Une fois votre formulaire soumis
Vous devrez vous acquitter des formalités pour l'édition de votre badge d'authentification.
Vous devrez fournir une photo d'identité.
Vous recevrez les consignes une fois ce formulaire complété.

Votre photo
Nous utilisons votre photo sur notre site internet et, dans certains cas, sur nos supports de communication (newsletters, LinkedIn...).
Cette photo répond à un format particulier. Nous vous invitons à contacter camille.bottin@chc.be pour vous faire photographier et disposer d'une photo professionnelle utilisable pour votre badge (si vous êtes dans les délais), le site internet et la communication.

Informations complémentaires
Vous pouvez nous contacter à dirgen@chc.be.

Merci pour votre collaboration.


Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.


Coordonnées

Genre*:
Format: jj/mm/aaaa
Pour les citoyens belges uniquement
Chiffres uniquement, pas d'espace, pas de point
Résidence identique au domicile*:
Format international. Chiffres uniquement sans espace. Exemple: +32444123456
Chiffres et lettres uniquement sans espace. Exemple: 1AAA123

Données financières

Format: jj/mm/aaaa
Je certifie sur l'honneur que*:
Actes*:
Si vous accomplissez des actes à finalité non-thérapeutique, vos prestations seront soumises à 21% de TVA.
Tarif préférentiel*: Cette demande émane des représentants des collaborateurs du Groupe santé CHC, et est soutenue par le conseil médical.


Parcours académique et professionnel

Chiffres uniquement sans espace (11 caractères max)
Accréditation*:
Format : jj/mm/aaaa
Format : jj/mm/aaaa
Précisez: spécialité, établissement, date de délivrance
Information destinée à notre site internet
Information destinée à notre site internet
Au sein du CHC et ailleurs: chefferie, maitre de stage, comités, associations scientifiques...
uniquement lien url ou DOI de l'article (5 max.)
Information destinée à notre site internet

Prestations

Avez-vous adhéré à la convention médico-mutualiste dans le cadre de vos activités au CHC?*:
Êtes-vous inscrit sur le Réseau Santé Wallon en tant que professionnel de santé?*:
Pour vérifier votre adhésion, aller sur rsw.be. Dans "Professionnels de la santé", cliquer sur "Je me connecte". Suivre la procédure d'authentification. Si vous pouvez vous connecter, c'est que vous êtes inscrit.
Format: jj/mm/aaaa
Site(s) d’activité*:
Activité*:


Horaire
Détaillez: site + activité + route + téléphone













Indiquez le nombre de 1/2 journées "fixes" au CHC hors gardes et autres activités non planifiées
 

Pratique professionnelle

Je suis intéressé(e) par une formation pour utiliser au mieux Omnipro*:
Omnipro est le logiciel qui donne accès au dossier médical
Taille plutôt petit
Taille plutôt petit

Radioprotection

Je suis amené(e) à manipuler des appareils et/ou substances émettant des rayonnements ionisants*:
 

Documents à joindre

Vous devez obligatoirement nous envoyer ces documents.
S'ils ne sont pas disponibles dans l'immédiat, faites-le dès que possible. Vous trouverez nos coordonnées dans le mail d'accusé de réception.

Attention: 2 Mo max. par document. Privilégiez le format PDF. Réduisez la taille des images avant envoi.
Donnez à vos fichiers un nom explicite.

A obtenir auprès de votre banque
A joindre obligatoirement si le formulaire est complété moins de 3 mois avant l'entrée en fonction





Le Groupe santé CHC est responsable du traitement de vos données. Les données à caractère personnel reprises dans le présent formulaire sont traitées confidentiellement, conformément aux dispositions du RGPD relatives à la protection de la vie privée. Pour en savoir plus à ce sujet, nous vous renvoyons vers notre Politique de confidentialité. En soumettant ce formulaire, vous déclarez être d'accord avec ce qui précède.