remplir la Fiche d'identification des besoins pour un enfant (1/2)

La fiche d'identification des besoins est disponible

  • uniquement pour les patients PBS
  • uniquement pour les consultations à la Clinique CHC MontLégia
  • uniquement si votre rendez-vous est fixé

Vous devez la compléter au moins 8 jours avant votre consultation

Je confirme avoir un rendez-vous à la Clinique CHC MontLégia?*:
Je confirme connaître la date de mon rendez-vous*:
Format: jj/mm/aaaa
Si plusieurs rendez-vous sont fixés, donnez la 1ère date.