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remplir la Fiche d'identification des besoins pour un adulte (2/2)

  • Uniquement pour les patients PBS
  • Uniquement pour les consultations à la Clinique CHC MontLégia
  • Uniquement si votre rendez-vous est fixé

Vous devez compléter la fiche au moins 8 jours avant votre consultation. 


Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

 
Identité*:
COORDONNEES DU PATIENT
Le cas échéant, nom, prénom et GSM de la personne qui remplit le formulaire
Langue parlée*:
VOS BESOINS
! L’accompagnement par un bénévole est possible uniquement entre 8h et 16h30.
De quoi avez-vous besoin pour venir à la clinique?*:
VOTRE SITUATION - VOS PARTICULARITES
Communication*:
Vision*:
Audition*:
Comportement*:
Souffrez-vous de troubles intellectuels*:
Motricité/déplacements*:
Utilisez-vous du matériel spécifique pour vous déplacer*:
Si vous avez coché chaise roulante ou canne/béquille: venez à l’hôpital avec votre matériel.
Avez-vous besoin d’aide pour l’habillage/déshabillage?*:
Serez-vous accompagné d’un proche/aidant pour la communication avec le médecin/soignant?*:
Je serai accompagné par un chien d’assistance*:
Certains gestes ou attitudes sont-ils à éviter?*:
Certains gestes ou équipements (musique, casque antibruit…) sont-ils apaisants?*:
VOTRE SUIVI
Donnez la date, l'heure, la clinique et le service
Ex: ma 18/11/2025 - 9h - Hermalle - ORL
Comment souhaitez-vous être recontacté?*:
COMMENTAIRES




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