Fiche d'identification des besoins - ENFANTS - CLINIQUE CHC MontLégia

Personnes à besoins spécifiques (PBS) ENFANTS
Clinique CHC MontLégia uniquement

Complétez ce formulaire au moins 8 jours avant votre consultation. Au plus tôt votre demande est complétée, au mieux nous pourrons vous accompagner. La prise en charge est mise en place en fonction de nos disponibilités.
Attention: compléter la fiche d'identification des besoins ne permet pas d’obtenir un RDV plus rapidement.

Ne remplissez pas ce formulaire si vous venez dans une autre clinique que la Clinique CHC MontLégia.


Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

VOS COORDONNEES
Votre enfant souffre de:




En tant que parent, je suis moi-même PBS et j’ai besoin d’aide.
Je suis:


Nous serons accompagnés par un chien d’assistance :

SITUATION ET PARTICULARITES DE VOTRE ENFANT
Vue:




Ouïe:




Aura-t-il besoin de son appareil en consultation? :

Toucher:

Odorat:

Goût:

Equilibre:

Manifestations de la douleur:









Quels objets sont apaisants?:






Viendrez-vous avec ce matériel à l’hôpital?:

Votre enfant a-t-il déjà reçu du MEOPA?:

Communication:

Quel moyen particulier utilisez-vous pour communiquer?:


La communication est-elle fiable?:

Comportement:






Retard mental:


Motricité et déplacements:




Utilisez-vous du matériel spécifique?:



Si vous utilisez du matériel spécifique, venez avec ce matériel. Le CHC dispose uniquement de chaises roulantes de transfert.
A-t-il besoin d’aide pour les repas?:

A-t-il besoin d’aide pour les transferts sur le lit?:

RENDEZ-VOUS EN CONSULTATION
Donnez la date, l'heure, la clinique et le service
Ex: ma 18/11/2025 - 9h - Hermalle - ORL
VOTRE SUIVI
Comment souhaitez-vous être recontacté?*:



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