Stagiaires paramédicaux - Formulaire de demande de badge d'accès

Sur quel site effectuez-vous votre stage?*: Avez-vous déjà demandé un badge par le passé?*:

Vos informations personnelles

Civilité*: Email*: Plaque d’immatriculation de votre véhicule:

Votre formation

Métier*: Nom de votre école*: Niveau d'étude*:

Votre stage

Service où se déroulera le stage*: Je suis maître de formation pratique: Remarque éventuelle par rapport à vos dates de stage: Tenue de travail - Tunique*: Pantalon*: Tablier:Remarque éventuelle par rapport à la tenue:

Document à joindre

Une dernière chose à nous dire ?

Votre commentaire:

Par l’introduction de ma demande :

Je reconnais que le badge d'accès et d'identification

• est et reste la propriété du Groupe santé CHC
• est un prêt limité à la durée de mon stage au sein de la clinique.

Je m’engage à restituer complets et intacts le badge, le porte-badge et dérouleur au terme, et au plus tard, le dernier jour de mon stage. En cas de non-restitution et/ou de dégradation, je m’expose à la réclamation d’un montant forfaitaire de 15,00€ à titre de dédommagement que je m’engage à payer à première demande.

Je reconnais que l’usage de ce badge

• est UNIQUEMENT destiné à la bonne réalisation de mon stage, à l’exclusion de tout autre usage
• est STRICTEMENT personnel et non cessible à une tierce personne. Je m’engage à assumer la pleine et entière responsabilité de tout autre usage qui en serait fait.