Formulaire enfant

VOS COORDONNEES

Nom du patient*:

Prénom du patient*:

Date de naissance du patient*:

Adresse du patient*:

Nom de l'accompagnant*:

Prénom de l'accompagnant*:

Lien de parenté de l'accompagnant*:

Email de l'accompagnant*:

GSM de l'accompagnant*:

Votre enfant souffre de:

Epilepsie
Autisme
Maladie génétique
Maladie métabolique
Autre

Nom du référent du projet personnalisé au sein de l’institution:

Nom du référent du projet personnalisé au domicile/centre:

Langue parlée:

En tant que parent, je suis moi-même PBS et j’ai besoin d’aide.
Je suis:

Malvoyant
Sourd
Difficultés de déplacement

Nous serons accompagnés par un chien d’assistance :

Oui
Non

SITUATION ET PARTICULARITES DE VOTRE ENFANT
Vue:

Il est malvoyant
Il est aveugle
Il porte des lunettes
Il aime la lumière
Il préfère la pénombre

Ouïe:

Il est malentendant
Il est sourd
Il est porteur d’un appareil auditif/amplificateur/autre
Il aime le bruit
Il ne supporte pas le bruit

Aura-t-il besoin de son appareil en consultation? :

Oui
Non

Toucher:

Il apprécie le contact
Il évite les contacts physiques

Odorat:

Il évite les odeurs
Il recherche les odeurs fortes

Goût:

Alimentation sélective
Il mange du non comestible

Equilibre:

Il doit garder le contact avec le sol
Il recherche les sensations fortes

Précisions supplémentaires sur la situation de votre enfant:

Manifestations de la douleur:

Mimiques
Mouvements de défense
Raideur
Diminution de l’éveil
Diminution de la communication
Pleurs
Agressivité
Agitation
Cris
Autre

Quels gestes ou attitudes sont à éviter?:

Quels objets sont apaisants?:

Tablette
Minuterie (time timer)
Musique
Lunettes solaires
Couverture lestée
Objets à manipuler (balle antistress, bâton de pluie, baguette magique…)
Autre

Viendrez-vous avec ce matériel à l’hôpital?:

Oui
Non

Votre enfant a-t-il déjà reçu du MEOPA?:

Oui
Non

Communication:

Verbale
Non verbale

Quel moyen particulier utilisez-vous pour communiquer?:

Pictogramme
Tablette
Autre

La communication est-elle fiable?:

Oui
Non

Comportement:

Agitation
Agressivité envers lui-même
Agressivité envers les autres
Repli sur lui-même
Risque de fugue
Participera aux soins
Refusera les soins

Retard mental:

Oui
Non
Je ne sais pas

Motricité et déplacements:

Il se déplace avec difficulté
Il a besoin d’aide pour se déplacer
Il ne peut rester seul debout
Risque de chute
Autre

Utilisez-vous du matériel spécifique?:

Chaise roulante
Canne, béquilles
Gadot
Autre

Si vous utilisez du matériel spécifique, venez avec ce matériel. Le CHC dispose uniquement de chaises roulantes de transfert.

A-t-il besoin d’aide pour les repas?:

Oui
Non

A-t-il besoin d’aide pour les transferts sur le lit?:

Oui
Non

RENDEZ-VOUS EN CONSULTATION
Quand vos rendez-vous sont-ils fixés?*:

Donnez la date, l'heure, la clinique et le service
Ex: ma 18/11/2025 - 9h - Hermalle - ORL

VOTRE SUIVI
Comment souhaitez-vous être recontacté?*:

Par téléphone, à mon numéo
Par mail, à mon adresse

Avez-vous une remarque ou commentaire à ajouter?:

remplir la Fiche d'identification des besoins pour un enfant (2/2)