Allergologie pédiatrique (CPA)

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Anamnèse

A remplir par le responsable de l’enfant après demande du CPA

Informations importantes
Nous désirons prendre votre enfant en charge de façon optimale et efficace. Nous avons besoin de votre collaboration pour les points suivants.
  • Lors de la première consultation, le responsable de l’enfant doit être présent (mère et/ou père et/ou tuteur). Il sera informé du suivi proposé et devra compléter, si nécessaire, les documents de consentement obligatoires en cas de test de provocation orale (TPO).
  • Nous vous demandons également d’inscrire votre enfant au Réseau Santé Wallon via votre médecin de famille ou en ligne sur https://www.masante.belgique.be ou https://www.rsw.be.
  • Le formulaire ci-dessous nous permet de préparer la consultation et d'avoir d'emblée toutes les informations nécessaires. Sans un dossier complet, nous devrons possiblement fixer un 2e rendez-vous.
  • Si vous êtes dans l’impossibilité de joindre des photos ou autres documents, merci de les préparer pour la consultation.
  • ATTENTION: il est nécessaire d’arrêter la prise d’antihistaminiques oraux 10 jours avant la consultation (bilastine, bellozal, cétirizine, zyrtec, desloratadine, aerius, estivan, lévocétirizine, xyzall, loratadine, rupatadine, rupatall).


Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.

COORDONNEES
Format: jj/mm/aaaa
Format: jj/mm/aaaa
DEMANDE DE SUIVI
Qui demande le suivi?*:
Apportez-le aussi à la consultation.
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
HISTOIRE DE LA REACTION ALLERGIQUE ALIMENTAIRE
Ce produit est-il habituellement consommé par le patient?*:
S'agit-il d'un aliment?*:
Facteurs aggravants (si applicable):
TYPE DE REACTION

Cochez toutes les réponses correspondantes.

Pour les réactions cutanées, joindre des photos.
Si ce n'est pas possible, merci de les préparer pour les retrouver facilement lors de la consultation.

Photo 1
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Photo 2
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Photo 3
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
Prise en charge de l’urgence*:
ALLERGIES CONNUES

Joindre les bilans antérieurs réalisés.
Si ce n'est pas possible, merci de les préparer pour les retrouver facilement lors de la consultation.

Bilan 1
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Bilan 2
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Bilan 3
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
Précisez: Aliment en cause - Symptômes - En cours ou résolu
Allergies respiratoires connues*:
Etat de santé*:
ANTECEDENTS ALLERGIQUES DE LA FAMILLE

Père


Mère
Il y a-t-il d'autres enfants dans la fratrie?*:




ENVIRONNEMENT
Habitation*:
Sol de la chambre à coucher*:
Murs avec des moisissures?*:
Entretien*:
Système de chauffage*:
Travaux en cours*:
Chambre: l'enfant dort-il seul?*:
Rideaux dans la chambre de l'enfant*:
Jouets dans la chambre de l'enfant*:
Aération*:
Animaux*:
Tabac passif*:
Collectivité*:
COMMENTAIRES EVENTUELS





 


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